RUKUN TETANGGA

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KECAMATAN SELAT

KELURAHAN SELAT HULU

RUKUN TETANGGA 23

Alamat : JL. Tran Kalimantan

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 34 / SKTM-KSH/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama                                 :     MASLAN KARTI

Jabatan                               :     Ketua RT 17

Kelurahan                          :     Selat Hulu

Kecamatan                         :     Selat

Dengan ini menerangkan nama tersebut di bawah ini mengalami sakit

Nama                                 :     SITI FATIMAH

Jenis Kelamin                    :     perempuan

Umur                                 :     Kuala kapuas 20 – 07 – 1974

Agama                               :     Islam

Status                                 :     Kawin

Pekerjaan                           :     Buruh Harian lepas

Alamat                               :     JL. TRAN KALIMANTAN

DAFTAR KELUARGA

No	NAMA	JENIS KELAMIN     LK                 PR			UMUR	STATUS	KETERANGAN
1	SITI FATIMAH		PR		37 Th	Kawin	Isteri
2	YUNITA		PR		17 Th	BK	Anak
3	RISKI AMALIA PUTRI		PR		12 Th	BK	Anak
4	EVA DINDA		PR		6 Th	BK	Anak

Menurut sepengetahuan saya bahwa nama tersebut diatas adalah benar yang bersangkutan penduduk/warga RT  17, Kelurahan Selat Hulu Kecamatan Selat Kabupaten Kapuas yang termasuk keluarga tidak mampu ( miskin )

Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan untuk pengobatan salah satu keluarga.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas 27 juli 2012-07-26

Ketua  RT  17

MASLAN KARTI