Jumat, 31 Agustus 2012

FORMULIR TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU



FORMULIR   TUNJANGAN  FUNGSIONAL
GURU  PONDOK  PESANTREN

I.       IDENTITAS DIRI
1.       Nama Lengkap                                      : KASTALANI………………………………………………Pria                     Wanita
( Gelar akademik di Belakang             : ………………………………………………………………………………………………………
2.       Tempat dan Tanggal Lahir                   : TAJEPAN, 04-JULI -1988..……………………………………………………………….
3.       Pendidikan terakhir                             :        SLTA          D1                          D2          D3            S-1         S-2             S-3
 Jurusan  : …………………….  Fakultas :  …………………………………..
Nama Perguruan Tinggi  : ……………………… tahun lulus  : ……………........
4.       Kepemilikan Akta Mengajar               :        Akta             Akta II             Akta III                 Akta IV
5.       Tugas Tambahan                                   :        Kepala        Wakil kpl        Pustakawan        Laboran       Lainnya :….

II.     DATA PENUGASAN
6.         Total pengalaman menjadi guru       :   3(TIGA)…….Tahun ( Mulai 21-07-2008 .s.d....21-07-2012………. )
7.         Tempat utama bertugas                     :         Raudatul Athfal                           Pondok  Pesantren      
                                                                 Nama Lembaga                    : PP.MIFTAHUSSALAM..…………………………
                                                                 Alamat Lembaga                  :DESA TAJEPAN.....................…………………
                                                                                                                  ……………………………………………………………
                                                                Telepon/Fax/Email               : ……………………………………………………………
8.         Status penugasan                                :         Guru Kelas                                    Guru mata Pelajaran
9.         Nama Mata Pelajaran Utama             :IPA  dan SKI.....Lama mengajarkan matapelajaran ini : …3....…Tahun
10.      Beban Mengajar perminggu             : …24..   JPL ( Jam Pelajaran )
11.      Tempat Mengajar selain tempat
Tugas utama                                         :        Raudatul Athfal                 PPS                      Lainnya : ……………………….
12.      Mata Pelajaran lain yang diajarkan  :  MATE MATIKA..….Lama mengajarkan matapelajaran ini : ………3…..Tahun
( Bagi guru mata pelajaran )                B. INGGRIS.....…….Lama mengajarkan matapelajaran ini : …………3..Tahun
                                                                 ………………..………….Lama mengajarkan matapelajaran ini : ………….…..Tahun
13.      Total beban mengajar per minggu   : ……12.. ( ……DUA BELAS …………… ) JPL ( Jam Pelajaran )
Untuk mata pelajaran tambahan

                Saya, ………KASTALANI…………, dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan, Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap menerima risiko yang menjadi akibatnya, termasuk digugurkan dari ususlan memperoleh tunjangan fungsional ini.

Mengetahui / Memverifikasi
Data isian
Kepala Madrasah,



…………………………………………………..
NIP. ………………………………………….
                       ……TAJEPAN, 23-PEBRUARI-2012......
Yang bersangkutan,




..……………………KASTALANI…………………..



FORMULIR   TUNJANGAN  FUNGSIONAL
GURU  MADRASAH

I.      IDENTITAS DIRI
1.     Nama Lengkap                                        :  Z A I T U N                                             Pria                        Wanita
( Gelar akademik di Belakang             : ………………………………………………………………………………………………………………
2.     Tempat dan Tanggal Lahir                     : Palingkau, 06  November  1984
3.       Pendidikan terakhir                             :         SLTA             D1            D2              S-1                S-2              S-3
 Jurusan  : …………………………..  Fakultas :  ……………………………………………….
Nama Perguruan Tinggi  : ……………………… tahun lulus  : ……………..............
4.       Kepemilikan Akta Mengajar               :        Akta            Akta II             Akta III                   Akta IV
5.       Tugas Tambahan                                   :       Kepala         Wakil kpl        Pustakawan       Laboran       Lainnya :…………

II.     DATA PENUGASAN

6.         Total pengalaman menjadi guru       : Emapat ( 4 )  Tahun ( Mulai  2007  s.d Sekarang  )
7.         Tempat utama bertugas                     :         Raudatul Athfal                           Madrasah      
                                                                 Nama Lembaga                    : MI NOOR HUDA
                                                                 Alamat Lembaga  : PALINGKAU BESAR                                                                                                                                                               Kel. Palingkau Lama
                                                                Telepon/Fax/Email               : …………………………………………………… 
8.         Status penugasan                                :         Guru Kelas                                    Guru mata Pelajaran
9.         Nama Mata Pelajaran Utama             :……………………Lama mengajarkan matapelajaran ini : …….……Tahun
10.      Beban Mengajar perminggu             : ……………… JPL ( Jam Pelajaran )
11.      Tempat Mengajar selain tempat
Tugas utama                                         :         Raudatul Athfal             Madrasa            Lainnya : ………………………
12.      Mata Pelajaran lain yang diajarkan :…………….….......Lama mengajarkan matapelajaran ini : …...……. Tahun
( Bagi guru mata pelajaran )              .………..……………Lama mengajarkan matapelajaran ini : …….…… Tahun
                                                                .……….……….......Lama mengajarkan matapelajaran ini : …...…… Tahun
13.      Total beban mengajar per minggu   : ( 24 )  JPL ( Jam Pelajaran )
Untuk mata pelajaran tambahan

                Saya, ZAITUN, dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan, Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap menerima risiko yang menjadi akibatnya, termasuk digugurkan dari ususlan memperoleh tunjangan fungsional ini.

Mengetahui / Memverifikasi
Data isian
Kepala Madrasah,



H. MUHAMMAD NOR, S.Pd.I
NIP. ………………………………………….
Palingkau, 26 Januari 2012
Yang bersangkutan,




Z A I T U N



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar