FORMULIR TUNJANGAN
FUNGSIONAL
GURU PONDOK
PESANTREN
I. 
IDENTITAS DIRI
IDENTITAS DIRI
1.
Nama Lengkap : KASTALANI………………………………………………Pria Wanita
Nama Lengkap : KASTALANI………………………………………………Pria Wanita
( Gelar akademik di Belakang :
………………………………………………………………………………………………………
2.
Tempat dan Tanggal Lahir : TAJEPAN, 04-JULI -1988..……………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : TAJEPAN, 04-JULI -1988..……………………………………………………………….
3.
Pendidikan terakhir : SLTA D1 D2
D3 S-1
S-2 S-3
Pendidikan terakhir : SLTA D1 D2
D3 S-1
S-2 S-3
Jurusan : …………………….
Fakultas : …………………………………..
Nama Perguruan Tinggi
: ……………………… tahun lulus : ……………........
4.
Kepemilikan Akta Mengajar : Akta Akta II Akta III Akta IV
Kepemilikan Akta Mengajar : Akta Akta II Akta III Akta IV
5.
Tugas Tambahan : Kepala
Wakil kpl Pustakawan Laboran Lainnya :….
Tugas Tambahan : Kepala
Wakil kpl Pustakawan Laboran Lainnya :….
II. DATA
PENUGASAN
6.
Total pengalaman menjadi guru :
3…(TIGA)…….Tahun ( Mulai 21-07-2008 .s.d....21-07-2012………. )
7.
Tempat utama bertugas : Raudatul Athfal Pondok Pesantren
Tempat utama bertugas : Raudatul Athfal Pondok Pesantren
Nama Lembaga :
PP.MIFTAHUSSALAM..…………………………
Alamat Lembaga :DESA TAJEPAN.....................…………………
……………………………………………………………
Telepon/Fax/Email : ……………………………………………………………
8.
Status penugasan : Guru Kelas
Guru mata Pelajaran
Status penugasan : Guru Kelas
Guru mata Pelajaran
9.
Nama Mata Pelajaran Utama :IPA dan SKI.....Lama mengajarkan
matapelajaran ini : …3....…Tahun
10.
Beban Mengajar perminggu :
…24….. JPL ( Jam Pelajaran )
11.
Tempat Mengajar selain tempat
Tempat Mengajar selain tempatTugas utama : Raudatul Athfal PPS Lainnya : ……………………….
12.
Mata Pelajaran lain yang diajarkan :
MATE MATIKA..….Lama mengajarkan
matapelajaran ini : ………3…..Tahun
( Bagi guru mata pelajaran )
B. INGGRIS.....…….Lama mengajarkan matapelajaran ini : …………3..Tahun
………………..………….Lama mengajarkan matapelajaran
ini : ………….…..Tahun
13.
Total beban mengajar per minggu :
……12.. ( ……DUA BELAS …………… ) JPL ( Jam Pelajaran )
Untuk mata pelajaran
tambahan
Saya,
………KASTALANI…………, dengan ini menyatakan
bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung
jawabkan, Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap
menerima risiko yang menjadi akibatnya, termasuk digugurkan dari ususlan
memperoleh tunjangan fungsional ini.
|
Mengetahui /
Memverifikasi
Data isian
Kepala Madrasah,
…………………………………………………..
NIP. ………………………………………….
|
……TAJEPAN, 23-PEBRUARI-2012......
Yang bersangkutan,
..……………………KASTALANI…………………..
|
FORMULIR TUNJANGAN
FUNGSIONAL
GURU MADRASAH
I.
IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : Z A I
T U N Pria Wanita
Nama Lengkap : Z A I
T U N Pria Wanita
( Gelar
akademik di Belakang : ………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Palingkau, 06 November
1984
Tempat dan Tanggal Lahir : Palingkau, 06 November
1984
3.
Pendidikan terakhir : SLTA D1 D2 S-1 S-2 S-3
Pendidikan terakhir : SLTA D1 D2 S-1 S-2 S-3
Jurusan : ………………………….. Fakultas :
……………………………………………….
Nama Perguruan Tinggi
: ……………………… tahun lulus :
……………..............
4.
Kepemilikan Akta Mengajar : Akta
Akta II Akta III Akta IV
Kepemilikan Akta Mengajar : Akta
Akta II Akta III Akta IV
5.
Tugas Tambahan : Kepala Wakil kpl Pustakawan Laboran Lainnya :…………
Tugas Tambahan : Kepala Wakil kpl Pustakawan Laboran Lainnya :…………
II. DATA
PENUGASAN
6.
Total pengalaman menjadi guru : Emapat ( 4 ) Tahun (
Mulai 2007 s.d Sekarang
)
7.
Tempat utama bertugas : Raudatul Athfal Madrasah
Tempat utama bertugas : Raudatul Athfal Madrasah
Nama Lembaga :
MI NOOR HUDA
Alamat Lembaga : PALINGKAU BESAR Kel. Palingkau Lama
Telepon/Fax/Email : ……………………………………………………
8.
Status penugasan : Guru Kelas
Guru mata Pelajaran
Status penugasan : Guru Kelas
Guru mata Pelajaran
9.
Nama Mata Pelajaran Utama :……………………Lama mengajarkan matapelajaran ini : …….……Tahun
10. Beban
Mengajar perminggu : ………………
JPL ( Jam Pelajaran )
11. Tempat Mengajar selain tempat
Tempat Mengajar selain tempatTugas utama : Raudatul Athfal Madrasa Lainnya : ………………………
12.
Mata Pelajaran lain yang diajarkan :…………….….......Lama
mengajarkan matapelajaran ini : …...……. Tahun
( Bagi guru mata pelajaran ) .………..……………Lama mengajarkan
matapelajaran ini : …….…… Tahun
.……….……….......Lama mengajarkan matapelajaran
ini : …...…… Tahun
13. Total beban
mengajar per minggu : ( 24 ) JPL ( Jam Pelajaran )
Untuk mata pelajaran tambahan
Saya, ZAITUN, dengan ini menyatakan bahwa
data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan,
Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap menerima
risiko yang menjadi akibatnya, termasuk digugurkan dari ususlan memperoleh
tunjangan fungsional ini.
|
Mengetahui /
Memverifikasi
Data isian
Kepala Madrasah,
H.
MUHAMMAD NOR, S.Pd.I
NIP.
………………………………………….
|
Palingkau, 26 Januari
2012
Yang bersangkutan,
Z A I T U
N
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar